Rybawiryna w przypadku ciężkiego zakażenia RSV

Artykuł Smitha i jego współpracowników (wydanie z 4 lipca) na temat ich doświadczenia z rybawiryną u niemowląt otrzymujących wentylację mechaniczną w przypadku ciężkiego zakażenia RSV jest poważnym problemem w projektowaniu badań, którego wielu czytelników może nie docenić. W randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu, konieczne jest, aby terapia kontrolna nie miała negatywnych skutków. Jednak w tym badaniu woda placebo była prawdopodobnie szkodliwa w porównaniu ze standardową wentylacją mechaniczną z nawilżonym powietrzem i tlenem.
W podręcznikach do terapii oddechowej wyraźnie wskazano na istotne zagrożenia związane z aerozolami, takie jak niedrożność dolnych dróg oddechowych z powodu obrzęku zatrzymanych wydzielin, wytrącanie skurczu oskrzeli, zmniejszenie utlenowania tętnic i przeciążenie płynem u niemowląt.2 3 4 5 6 7 Poza tym Fakt, że traktowanie wodą aerozolowaną nie odzwierciedla prawdziwego warunku kontroli wentylacji mechanicznej z nawilżonym powietrzem i tlenem, wystąpiły inne błędy w wyborze terapii kontrolnej. Na przykład, roztwory w aerozolu nie były porównywalne. Osmolalność roztworu wody jałowej powinna być bliska zeru, podczas gdy osmolalność nebulizowanej rybawiryny wynosi 82 mOsm na litr. Wszystkie roztwory w aerozolu (w przeciwieństwie do wilgotnego powietrza i tlenu) zwiększają opór dróg oddechowych, ale największy wzrost oporności występuje przy podawaniu wody destylowanej. 7, 8 Normalny roztwór soli zwiększa oporność dróg oddechowych w mniejszym stopniu niż woda. Według jednego z podręczników terapii oddechowej powszechnie przyjmuje się, że optymalny roztwór w aerozolu zawiera od 0,25 do 0,45 procent soli fizjologicznej.2 Pół normalna sól fizjologiczna (0,45 procent) ma osmolalność około 77 mOsm na litr, co jest zbliżone do osmolalność aerozolizowanej rybawiryny. Ponadto czas trwania aerozoli był znacznie dłuższy w grupie placebo niż w grupie, której podawano rybawirynę (19,9 vs. 18,0 godzin). To po raz kolejny stawia grupę placebo w niekorzystnej sytuacji w porównaniu z grupą rybawiryny.
Uważamy, że artykuł Smitha i współpracowników nie dowodzi, że rybawiryna jest korzystną terapią dla dzieci wymagających wentylacji mechanicznej. Po prostu pokazuje, że rybawiryna jest mniej szkodliwa niż woda w stanie ciągłym w aerozolu. Grupa kontrolna w badaniu oceniającym skuteczność rybawiryny u krytycznie chorych dzieci otrzymujących wentylację mechaniczną nie powinna otrzymywać roztworu w aerozolu, lecz po prostu mieszaniny nawilżonego powietrza i tlenu. Niestety, w innych opublikowanych randomizowanych, zaślepionych badaniach nad rybawiryną zastosowano roztwory aerozolizowane jako placebo , gdy powinno się stosować nawilżane powietrze i tlen. Badania z odpowiednimi grupami kontrolnymi są nadal potrzebne.
Frank W. Moler, MD, MS
Kenneth P. Bandy, RRT
Joseph R. Custer, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109
8 Referencje1. Smith DW, Frankel LR, Mathers LH, Tang ATS, Ariagno RL, Prober CG. . Kontrolowane badanie aerozolizowanej rybawiryny u niemowląt otrzymujących mechaniczną wentylację w przypadku ciężkiego zakażenia wirusem oddechowym. N Engl J Med 1991; 325: 24-9
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD, wyd. Kliniczne zastosowanie opieki oddechowej. 3 ed. Chicago: Year Book, 1985
Google Scholar
3. Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ, wyd. Pielęgnacja układu oddechowego: przewodnik po praktyce klinicznej. 3 ed. Filadelfia: JB Lippincott, 1991
Google Scholar
4. Tamer MA, Modell JH, Rieffel CN. . Hiponatremia wtórna do ultradźwiękowej terapii aerozolowej u noworodka. J Pediatr 1970; 77: 1051-4
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Flick MR, Moody LE, Block AJ. . Wpływ nebulizacji ultradźwiękowej na tętnicze nasycenie tlenem w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Klatka piersiowa 1977; 71: 366-70
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Lilker ES, Jauregui R.. Reakcja dróg oddechowych na wdychanie wody: nowy test na reaktywność oskrzeli . N Engl J Med 1981; 305: 702
Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Sheppard D, Rizk NW, Boushey HA, Bethel RA. . Mechanizm kaszlu i zwężenia oskrzeli wywołany aerozolem wody destylowanej. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 691-4
Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Cheney FW Jr, Butler J.. Wpływ aerosoli wytwarzanych ultradźwiękowo na oporność dróg oddechowych u ludzi. Anesthesiology 1968; 29: 1099-106
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł Smith et al. podnosi pewne kwestie, które zasługują na wyjaśnienie. Rozpoznanie zakażenia RSV dokonano jedynie za pomocą testu pośredniego przeciwciała fluorescencyjnego, bez potwierdzenia przez hodowlę. Test ten ma ograniczoną dokładność (61% zakażeń RSV dodatnich pod względem kulturowym daje pozytywne wyniki oznaczeń), a zdarzają się przypadki pacjentów, którzy testują wynik dodatni w teście i negatywne w hodowli.1 Potwierdzenie hodowli poprawiłoby ważność badania. Również woda z grupy placebo mogła pogorszyć przebieg choroby w grupie kontrolnej. Ponadto, dostarczanie leku przez intubację i przez respirator jest zupełnie inne niż dostarczanie przez spontaniczne oddychanie, ponieważ oczekuje się, że większa ilość leku zostanie dostarczona przez intubację; w związku z tym nadal należy zastanawiać się nad skutecznością rybawiryny u pacjentów, którzy nie są intubowani.
Istnieje wiele czynników, które wpłynęły na stosowanie rybawiryny. Widzieliśmy roczny wzrost cen, a jednodniowa terapia kosztuje obecnie 470 $ za sam lek. Wydanie przez Agencję ds. Żywności i Leków stłumiło rodzaj szczegółowych badań, które mogły doprowadzić do lepszego zrozumienia leku i chorób wywoływanych przez RSV. Chociaż kwestia ta jest pomijana w towarzyszącym artykule redakcyjnym, 2 pozostaje głęboko nieufna wobec bezpieczeństwa leku.3 4 5 W przeciwieństwie do autorów artykułu redakcyjnego, nie wierzę, że ten lek zasługuje na jakiekolwiek poparcie.
Bradley J. Sullivan, MD.
Marshfield Clinic, Marshfield, WI 54449
5 Referencje1. Treuhaft MW, Soukup JM, Sullivan BJ. . Praktyczne zalecenia dotyczące wykrywania zakażeń wirusem syncytialnym u dzieci. J Clin Microbiol 1985; 22: 270-3
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hala CB, McBride JT. . Syndrom oddechowy układu oddechowego – od szympansów z przeziębieniem do zagadek i leków. N Engl J Med 1991; 325: 57-8
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 White E, Waldholz M.. ICN opowiada o możliwych lekach na AIDS bezpośrednio dla opinii publicznej: podwyżki cen akcji, ale FDA i naukowcy krytycznie odnoszą się do postępowania z Virazolem: sposoby przewodniczącego paniki. Dziennik Wall Street. 13 lutego 1987: 1, 15
Google Scholar
4. Waldholz M, White E.. Działalność giełdowa ICN j
[więcej w: seminogram kraków, olx tomaszów mazowiecki, tokovit ]