Rekrutacja płuca u pacjentów z ARDS

Obrazy tomografii komputerowej uzyskane w fazie końcowej wydechu u pacjenta z pylocystozą i zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Obrazy uzyskano w różnych warunkach wentylacyjnych: dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 5 cm wody i ciśnienie plateau 20 cm wody (panel A), PEEP 17 cm wody i ciśnienie plateau 40 cm wody (panel B, podobny do strategii stosowanej przez Gattinoni i wsp.), PEEP wynoszący 25 cm wody i ciśnienie plateau 40 cm wody (panel C) i PEEP wynoszący 25 cm wody i ciśnienie plateau 60 cm wody (panel D). Odpowiedni potencjał rekrutacji (w stosunku do warunków paneli A) wynosił 35% dla warunków paneli B, 67% dla warunków paneli C i 87% dla warunków paneli D. Przy tych samych wartościach plateau (Panele B i C), zastosowanie wyższego PEEP (25 cm wody w panelu C) poprawiło skuteczność manewru. Dalszy wzrost ciśnienia wdechowego plateau (panel D) ujawnił pełny potencjał rekrutacji.
W wydaniu z 27 kwietnia Gattinoni i wsp. [1] sugerują, że potencjał rekrutacji płuc u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc jest na ogół niski i bardzo zmienny wśród pacjentów. Uważamy, że nieoptymalny manewr rekrutacji wyjaśnia takie wyniki, sprzeczne z badaniami2-4, które wykazują znacznie większy potencjał rekrutacji i większą jednorodność reakcji. Gattinoni i in. używał ciśnienia wdechu 45 cm wody, ciśnienia zdecydowanie poniżej krytycznego ciśnienia otwarcia, opisywanego w ostatnich badaniach2-4 u ludzi. Badacze pozwolili również, by ciśnienie wydechowe wielokrotnie spadało do 5 cm wody, ciśnienie zdecydowanie poniżej ciśnień zamknięcia większości jednostek płucnych.5 Ta procedura prawdopodobnie spowodowała cykliczne zmarnowanie energii dostarczonej przez następny impuls ciśnienia wdechowego. otwarcie rekolekcjonowanych jednostek zamiast promowania rekrutacji jednostek. Zastosowanie tych samych ciśnień wdechowych, ale wyższe ciśnienie wydechowe (np. 20 do 25 cm wody) może znacznie zwiększyć skuteczność manewru (ryc. 1), wpływając tym samym na główny wniosek.
Jo.o B. Borges, MD
Carlos RR Carvalho, MD
Marcelo BP Amato, MD
University of S.o Paulo, 01246-903 S.o Paulo, Brazylia
5 Referencje1. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, i in. Rekrutacja płuc u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2006; 354: 1775-1786
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schreiter D, Reske A, Stichert B, i in. Rekonwencja pęcherzykowa w połączeniu z dostatecznym dodatnim ciśnieniem końcowo-wyde- chowym zwiększa utlenowanie i napowietrzanie płuc u pacjentów z ciężkim urazem klatki piersiowej. Crit Care Med 2004; 32: 968-975
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, i in. Odwracalność zapaści płuc i hipoksemia we wczesnym zespole ostrej niewydolności oddechowej. Am J Respir Crit Care Med (w druku).
Google Scholar
4. Medoff BD, Harris RS, Kesselman H, Venegas J, Amato MB, Hess D. Wykorzystanie manewrów rekrutacyjnych i wysokiego dodatniego ciśnienia końcowego wydechowego u pacjenta z ostrym zespołem niewydolności oddechowej. Crit Care Med 2000; 28: 1210-1216
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S, Valenza F. Wpływ dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego na regionalne rozmieszczenie objętości oddechowej i rekrutację w zespole ostrej niewydolności oddechowej dorosłych. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1807-1814
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zaskoczył nas poziom rekrutacji płuc obserwowany przez Gattinoni i in. Spodziewalibyśmy się większego odsetka płuc do rekrutacji, na podstawie znanej odpowiedzi na manewry rekrutacji.1-3 Jednym z wyjaśnień tego braku odpowiedzi mógł być czas, przez który pacjenci otrzymywali wentylację (5 . 6 dni) przed badaniem. Duży odsetek pacjentów musiał być wentylowany przez ponad tydzień, a niektórzy przez ponad dwa tygodnie. Grasso i wsp. [1] nie wykazali praktycznie żadnej rekrutacji płuc u pacjentów, którzy otrzymywali wentylację średnio 7 . dni, w porównaniu ze znaczącą odpowiedzią u pacjentów, którzy otrzymywali wentylację tylko przez . 0,3 dnia w czasie rekrutacji płuc. Większość osób zaleca, aby rekrutację płuca wykonać tak szybko, jak to możliwe, w przebiegu ostrego zespołu zaburzeń oddechowych.
Robert M. Kacmarek, Ph.D., RRT
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[email protected] org
Jesus Villar, MD, Ph.D.
Instituto Canario de Investigaçion Biomedica, 35003 Wyspy Kanaryjskie, Hiszpania
3 Referencje1. Grasso S, Mascia L, Del Turco M, i in. Efekty rekrutacji manewrów u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej wentylowanych z ochronną strategią wentylacyjną. Anesthesiology 2002; 96: 795-802
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ferguson ND, Chiche JD, Kacmarek RM, i in. Łączenie wentylacji oscylacyjnej o wysokiej częstotliwości z manewrami rekrutacyjnymi u dorosłych z wczesnym zespołem ostrej niewydolności oddechowej: Leczenie oscylacją i strategia otwartego płuca (TOOLS) Badanie pilotażowe próby. Crit Care Med 2005; 33: 479-486
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lachmann B. Otwórz płuco i otwórz płuco. Intensive Care Med 1992; 18: 319-321
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W uzupełniającym dodatku do artykułu autorstwa Gattinoni i wsp. Sądzę, że formuła zastosowana do określenia frakcji pęcherzyków płucnych nie była prawidłowa. Wartość tej zmiennej została automatycznie obliczona przez monitor CO2SMO (Novametrix). Ten monitor oblicza obszary generowane przez ciśnienie cząstkowe krzywej dwutlenku węgla względem krzywej objętości wydychanego powietrza w celu określenia frakcji pęcherzyków płucnych.1 W związku z tym monitor nie stosuje podanego wzoru.
Dr Barry Dixon, Ph.D.
Szpital św. Wincentego, Melbourne 3065, Australia
barry. [email protected] org.au
Odniesienie1. Riou Y, Leclerc F, Neve V, i in. Powtarzalność pomiarów martwej przestrzeni oddechowej u dzieci wentylowanych mechanicznie przy użyciu monitora CO2SMO. Intensive Care Med 2004; 30: 1461-1467
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł Gattinoni i in powiela w zasadzie wcześniej opublikowane dane1-3 i wnioski.4 Pacjenci z wyższym lub niższym odsetkiem płuc potencjalnie rekrutowanych są faktycznie pacjentami z rozproszoną lub ogniskową utratą napowietrzenia, z udziałem głównie dolnych płatów.1- 3 Jak wykazano wcześniej, w porównaniu z pacjentami z mniejszym odsetkiem potencjalnie rekurencyjnego płuca, pacjenci z wyższym odsetkiem potencjalnie rekurencyjnego płuca (rozproszona utrata napowietrzenia) mają niższy stosunek ciśnienia cząstkowego tlenu tętniczego do frakcji tlenu wdychanego , mniejszą podatność na oddychanie oraz wyższą śmiertelność i wskaźnik bezpośredniego uszkodzenia płuc i można je zidentyfikować na podstawie wyjściowego
[patrz też: dawca szpiku kostnego, moringa liście mielone, choroba bostońska leczenie ]
[patrz też: vicebrol forte cena, sinlac skład, tabletki uspokajające labofarm opinie ]