Kortykosteroidy w ARDS

Kontrolowana próba stosowania kortykosteroidów w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) przez National Clinical Lung and Blood Institute (NHLBI) Sieć testów klinicznych ARDS (wydanie 20 kwietnia) ma ograniczenia, które wpływają na interpretowalność wyników. Po pierwsze, ponieważ włączono tylko 180 z 3464 kwalifikujących się pacjentów (5 procent), populacja badana nie była reprezentatywna dla tych typowo obserwowanych w praktyce klinicznej. Po drugie, ostatnie dane pokazują, że pacjenci z ARDS mają nadmierną aktywację czynnika jądrowego .B, z nadmierną produkcją cytokin prozapalnych.2 Ta nierównowaga między prozapalnymi i przeciwzapalnymi reakcjami jest obecna od początku tego zaburzenia, a zatem jest sprzeczne z intuicją dla opóźnienia leczenie kortykosteroidami do 7 dnia. Na przykład niedawne jednoośrodkowe badanie wykazało korzyści pod względem długości pobytu i przeżycia po rozpoczęciu stosowania kortykosteroidów w dniu 1.3.
Po trzecie, w badaniu stosowano wysokie dawki kortykosteroidów (zgodnie z naszymi szacunkami, średnio 150 mg metyloprednizolonu na dobę) podawano i zatrzymywano gwałtownie po ekstubacji. Ten niedopatrzenie w projekcie próbnym mogło doprowadzić do zaobserwowanego wyniku. Glikokortykosteroidy o wysokiej dawce są związane z miopatią; ponadto, bez zwężenia, mogła wystąpić niewydolność kortykosteroidów. Czynniki te najprawdopodobniej przyczyniły się do wysokiego odsetka reinkubacji w grupie kortykosteroidów (20 pacjentów, w porównaniu z 6 pacjentami w grupie placebo), w świetle danych wykazujących odbicie w prozapalnych cytokinach, z wynikającym z nich pogorszeniem klinicznym, gdy kortykosteroidy zostały nagle przerwane .4
Zdajemy sobie sprawę, że wiele z tych problemów metodologicznych wiąże się z faktem, że badanie to zostało zaprojektowane w połowie lat dziewięćdziesiątych. Ponadto, chociaż większość drugorzędowych punktów końcowych została poprawiona przez leczenie kortykosteroidami, brak korzyści w odniesieniu do przeżycia jest przynajmniej częściowo spowodowany brakiem mocy statystycznej. Wyniki tego badania potwierdzają potrzebę dalszych badań prospektywnych opartych na obecnym myśleniu o podstawach nauki, patogenezie i patofizjologii ARDS, a także naszym zrozumieniu roli glukokortykoidów w modulowaniu reakcji zapalnej.
Paul Marik, MD
Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA 19107
paul. [email protected] edu
Stephen Pastores, MD
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nowy Jork, NY 10021
Djillali Annane, MD
Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 92380 Garches, Francja
Dr Pastores informuje, że otrzymał wsparcie finansowe od GlaxoSmithKline.
4 Referencje1. Krajowa sieć badań klinicznych nad chorobą serca, płuc i krwi z objawami ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Skuteczność i bezpieczeństwo kortykosteroidów w przypadku zespołu ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2006; 354: 1671-1684
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Meduri GU, Muthiah MP, Carratu P, Eltorky M, Chrousos GP. Czynnik jądrowy – mechanizmy oparte na receptorach kappa B i glukokortykoidach alfa w regulacji zapalenia układowego i płucnego podczas sepsy i ARDS: dowody na indukowaną przez zapalenie indukowaną oporność tkanek na glukokortykoidy Neuroimmunomodulacja 2005; 12: 321-338
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Meduri GU, Golden E, Freire AX i in. Infuzja metylodifenolonu u pacjentów z wczesnym zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) znacznie poprawia czynność płuc: wyniki randomizowanego kontrolowanego badania (RCT). Klatka 2005; 128: Suppl 4: 129S-129S
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, i in. Immunologiczne i hemodynamiczne działanie niskiej dawki hydrokortyzonu w wstrząsie septycznym: podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie krzyżowe. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 512-520
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Fakt, że pomimo poprawy parametrów fizjologicznych, kortykosteroidy nie poprawiły wyniku trwałego ARDS w badaniu klinicznym NHLBI ARDS Clinical Trials Network, jest sprzeczny z intuicją. Sugerujemy dwa potencjalne czynniki zakłócające. Po pierwsze, grupa aktywnego leczenia obejmowała znacznie więcej kobiet. Wykazano jednak, że ze względu na różnice płciowe w metabolizmie wątrobowego cytochromu P-450, pole pod krzywą metyloprednizolonu dla kobiet wynosi tylko 68% dla mężczyzn.1 Może to było przyczyną, że w naszym przypadku- W badaniu kontrolnym znacznie więcej kobiet leczonych kortykosteroidami nie miało odpowiedzi na leczenie i zmarło2. W związku z tym może być interesujące, czy istnieją jakiekolwiek zależne od płci różnice w odniesieniu do wyników w niniejszym badaniu.
Po drugie, istnieją dowody z wcześniejszych badań na zwierzętach3 i badaniach klinicznych2, że przedwczesne przerwanie podawania kortykosteroidów może być związane z drugorzędnym pogorszeniem czynności płuc, które można rozwiązać przez przywrócenie leczenia. W badaniu klinicznym NHLBI ARDS Clinical Trials Network nie wspomniano jednak o takich przypadkach ani o jakichkolwiek ratujących leczenie kortykosteroidami.
Rudolf Speich, MD
Christoph Schmid, MD
Reto Stocker, MD
Szpital uniwersytecki, CH-8091 Zurych, Szwajcaria
[email protected] unizh.ch
4 Referencje1. Lew KH, Ludwig EA, Milad MA, et al. Wpływ na płeć na farmakokinetykę i farmakodynamikę metyloprednizolonu. Clin Pharmacol Ther 1993; 54: 402-414
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Keel JB, Hauser M, Stocker R, Baumann PC, Speich R. Zespół ostrej niewydolności oddechowej: korzyści z terapii ratunkowej kortykosteroidami. Respiration 1998; 65: 258-264
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Jones RL, King G. Wpływ metylprednizolonu na natlenianie w eksperymentalnej hipoksemicznej niewydolności oddechowej. J Trauma 1975; 15: 297-303
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hooper RG, Kearl RA. Stwierdzono ARDS leczony z ciągłym przebiegu steroidów kory nadnerczy. Chest 1990; 97: 138-143
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wyniki badania klinicznego NHLBI ARDS Clinical Trials Network wyraźnie i racjonalnie wskazują, że rutynowe stosowanie metyloprednizolonu w przypadku przewlekłego ARDS nie prowadzi do lepszych wyników niż stosowanie placebo i że rozpoczęcie terapii metyloprednizolonem ponad dwa tygodnie po wystąpieniu ARDS zwiększa ryzyko śmierć Trwałe ARDS charakteryzuje się rozległym zapaleniem tkanek; to jest główny powód stosowania kortykosteroidów w tym śmiertelnym zaburzeniu.1,2 W badaniu opornej na kortykosteroidy astmy oskrzelowej, wiązanie ligandu i powinowactwo do receptora glukokortykoidowego były zmniejszone u pacjentów opornych na kortykosteroidy. w wyniku słabo kontrolowanego stanu zapalnego, któr
[patrz też: lista leków bezpłatnych dla seniorów, rehabilitacja dla dzieci, trwałe usuwanie owłosienia ]
[podobne: przewlekła choroba ziarniniakowa, andrzej wrona twitter, lordoza szyjna spłycona ]