Awaria systemu a odpowiedzialność osobista – Case for Clean Hands

Nowa matka siedzi przy maleńkim, wcześniaku na oddziale intensywnej terapii noworodków. Patrzy, jak lekarz dotyka dziecka, nie umywając rąk ani nie używając bezwodnego, opartego na alkoholu antyseptyku dłoni, znajdującego się zaledwie kilka stóp od niego. Kilka minut później pielęgniarka i inny lekarz również nie wykonują tych podstawowych procedur. Kiedy jej dziecko zostało przyjęte do oddziału, matka kazała przypominać opiekunom o konieczności mycia rąk, ale dopiero po wielokrotnych niepowodzeniach musi zdobyć się na odwagę, by mówić o praktyce, która według niej byłaby rutyna. Do tego czasu jej dziecko nabyło oporny na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA) – prawdopodobnie przetransportowany na ręce opiekuna, który badał inne dzieci skolonizowane przez MRSA. Kilka dni później MRSA atakuje krwioobieg dziecka; w końcu okazuje się śmiertelne. Takie zapobiegające infekcje, spowodowane brakiem praktyki higieny rąk, nie należą do rzadkości i występują w wielu najlepszych oddziałach intensywnej terapii noworodków w Stanach Zjednoczonych. MRSA i inne infekcje związane z opieką zdrowotną są od lat głównym celem programów kontroli zakażeń szpitalnych i bezpieczeństwa pacjentów, jednak rozpowszechnienie bakterii opornych na antybiotyki nadal wzrasta, a odsetek zakażeń powodowanych przez te patogeny pozostaje nie do przyjęcia. Co można zrobić w przypadku tych pozornie trudnych problemów.
Eksperci od bezpieczeństwa pacjentów podkreślają, że złożone, podatne na błędy systemy są przyczyną większości błędów w opiece zdrowotnej. Archaiczne, źle zaprojektowane systemy często podważają najlepsze starania dobrze zmotywowanych, wysoce zmotywowanych klinicystów i pracowników służby zdrowia, aby zapewnić bezpieczną opiekę. Głównym celem współczesnych programów bezpieczeństwa pacjentów jest promowanie kultury bezpieczeństwa i tworzenie środowiska wolnego od winy, w którym błędy są postrzegane jako produkt uboczny złych systemów, a nie spowodowane przez złe lub niekompetentne osoby. Takie ukierunkowanie na ulepszanie systemów, a nie obwinianie ludzi, którzy popełniają błędy, ma kluczowe znaczenie, ponieważ zachęca opiekunów do zgłaszania zdarzeń niepożądanych i wypadków, których można uniknąć w przyszłości. Ulepszenie nie jest możliwe bez takich raportów, które umożliwiają szpitalom zrozumienie czynników, które prowadzą do błędów i stworzenie systemów wspierających bezpieczniejsze praktyki. Chociaż raporty zwykle koncentrują się na poważnych, niebezpiecznych błędach, które występują stosunkowo rzadko, błędy w niższych profilach, które wielu opiekunów robi praktycznie każdego dnia, takie jak nieumycie rąk, również muszą być udokumentowane i zrozumiane, jeśli systemy mają zostać ulepszone.
Ale jeśli naprawdę poważnie podchodzimy do tego, aby dbać o bezpieczeństwo, twierdzę, że musimy znaleźć właściwą równowagę między obwinianiem błędów popełnianych w systemach a obciążaniem poszczególnych dostawców odpowiedzialnością za ich codzienne praktyki. Ograniczenie alarmującego wzrostu liczby infekcji odpornych na antybiotyki z pewnością wymaga zarówno usprawnień systemowych, jak i zwiększonej odpowiedzialności osobistej.
Zakażenia bakteriami opornymi na antybiotyki, takimi jak MRSA, które są trudne do leczenia, przenoszone są przede wszystkim przez zanieczyszczone ręce pracowników służby zdrowia, którzy dotknęli skolonizowanego pacjenta lub coś w otoczeniu pacjenta
[patrz też: medicus lubin kontakt, lekarz internista kto to, grypa zoladkowa u dzieci ]
[podobne: vicebrol forte cena, sinlac skład, tabletki uspokajające labofarm opinie ]